Ostéotomie mandibulaire

ostéotomie sagittale des branches montantes

• 1Pourquoi opérer?

Quoi qu’impressionnante: la réalisation de fractures chirurgicales de la mandibule, apporte une très grande satisfaction par l’amélioration de l’harmonie du visage. Son résultat est souvent spectaculaire. Elle permet de mobiliser la totalité de l’arcade dentaire du bas en la désolidarisant des parties verticales de la mâchoire (branches montantes) qui portent l’articulation temporomandibulaire.

L’ostéotomie de la mandibule ou ostéotomie sagittale des branches montantes (OSBM) a pour objectif de repositionner en bonne position le mâchoire inférieure et son arcade dentaire en cas de trouble de l’occlusion dentaire.

L’intervention chirurgicale permet d’obtenir une normalisation des rapports des maxillaires, de l’occlusion dentaire et du profil du visage.

Avant la chirurgie, une étude clinique, radiographique et des moulages des arcades dentaires sont à réaliser.

Le trouble de l’occlusion dentaire est lié au fait que la mandibule est :

• trop en avant : on dit que la personne est prognathe

• trop en arrière : on dit que la personne est rétrognathe

• asymétrique

Les anomalies de l’occlusion dentaire ont des conséquences à court, moyen et long terme. Elles justifient l’intervention chirurgicale.

• des risques de déchaussement des dents entraînant leur perte précoce

•  des anomalies des articulations des mâchoires (articulations temporo-mandibulaires) avec des douleurs, des craquements, des claquements, des contractures musculaires

•  des troubles masticatoires ou à l’élocution

•  une gène esthétique en cas d’anomalie importante de position de la mandibule

•  une difficulté d’appareillage en cas de perte de dentaire.

  Généralement, l’ostéotomie de la mandibule est associée à une préparation orthodontique (port de bagues) réalisée par un orthodontiste. Une finition post opératoire peut être nécessaire de manière à consolider le bénéfice de l’intervention chirurgicale. Dans certains cas, une ostéotomie du maxillaire supérieur doit être associée (ostéotomie type Le Fort) ainsi qu’une intervention sur le menton (génioplastie).

• 2Comment se déroule l’intervention ?

La durée prévisible d’hospitalisation est de 2 à 5 jours.

L’opération est pratiquée sous anesthésie générale et vous serez donc totalement endormi.

Il existe différentes techniques opératoires. La mandibule est abordée par des incisions dans la bouche (absence de cicatrice visible). Elle est coupée des deux côtés au niveau des molaires ce qui permettra de la déplacer dans la direction prévue avant l’intervention. La mâchoire est clivée en une portion verticale (qui porte l’articulation temporo-mandibulaire) qui est laissée en place, et une portion horizontale (porteuse des dents) qui peut être replacée selon l’objectif désiré.

ostéotomie sagittale des branches montantes

Pour placer la mandibule dans la position idéale pendant l’opération, des arcs en métal ou en plastique sont ou auront été fixés aux arcades dentaires supérieure et inférieure. Ces arcs permettent de réunir les deux maxillaires par des fils métalliques ou des élastiques. Si vous portez déjà un appareillage (arcs orthodontiques, multibague), il est utilisé.

Une fois la position choisie, la mâchoire est maintenue dans sa nouvelle position par des plaques en titane vissées sur l’os (ostéosynthèse). La muqueuse est refermée par des fils résorbables.

Parfois, en fin d’intervention, les arcades dentaires sont bloquées entre elles par des élastiques pour une durée qui sera précisée par le chirurgien.

Le matériel d’ostéosynthèse (les plaques et les vis) peut être retiré au cours d’une autre intervention, 6 mois au moins après la première.

• 3Conséquences de l’acte chirurgical

Les suites opératoires varient d’une personne à l’autre, et ne sont pas symétriques. Il est recommandé de respecter les prescriptions post opératoires et les consignes post opératoires pour limiter les effets secondaires:

• les saignements buccaux sont fréquents. Un petit saignement peut persister pendant quelques heures. Le traitement consiste à faire un bain de bouche d’eau froide et/ou sucer un glaçon/une glace. Il faut également mettre du froid (gel ou glaçons) sur les joues. Ce saignement peut se prolonger 3 jours après l’intervention. 

• l’oedème du visage (gonflement des joues) est fréquent. Il est imprévisible car il est variable d’une personne à l’autre, volontiers plus marqué chez l’adolescent. Le visage reprend une forme plus habituelle dans les 10 jours, et définitive à 3 mois.

• la douleur au niveau de la zone opérée est modérée. Elle cède souvent avec des antalgiques et disparaît en quelques jours.

• La limitation de l’ouverture buccale est due en partie aux élastiques qui guident l’occlusion dentaire. Il faudra donc prévoir une alimentation molle. Exceptionnellement, cette difficulté à ouvrir la bouche peut durer plusieurs semaines.

• Une alimentation spéciale: il faut attendre la consolidation de la mâchoire pour reprendre une alimentation normale soit environs 1 mois et demi.

1. L’alimentation doit être molle, tiède ou froide. Il faut éviter une nourriture trop chaude, trop épicée ou trop acide, comme les jus d’orange pendant les 48 premières heures.
2. Malgré les œdèmes et les douleurs, une bonne hygiène buccale est indispensable pour que la cicatrisation se fasse sans complication. Après chaque repas, les dents et les gencives devront être nettoyées par brossage. Des bains de bouche sont prescrits en complément du brossage. Un jet hydropulseur peut également être utilisé.
3. Il faut arrêter absolument le tabac, l’alcool et tous les irritants jusqu’à la fin de la cicatrisation de la plaie.
4. Ne pas cracher afin de limiter les saignements et ne pas les favoriser. En cas de saignement, mordre sur une compresse pendant 10 minutes et renouveler l’opération si nécessaire.
5. Pour réduire l’oedème, de manger tiède et de mettre  une poche de glace sur les joues. Après les premières 48h, un gonflement ou un hématome peut survenir mais rassurez vous, il s’estompe progressivement en 7 à 10 jours.

• 4Les risques

Tout acte médical, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur,comporte des risques de complication. Aujourd’hui, tout chirurgien se doit d’informer son patient sur les risques et les complications éventuelles de l’intervention dont il va bénéficier. Cette information doit être claire, loyale et intelligible. Elle a pur but de permettre à chaque patient de mettre en balance les risques qu’il encourt par rapport aux bénéfices qu’il retirera de l’intervention chirurgicale afin qu’il puisse prendre la décision, en son âme et conscience, de se faire opérer ou non. Cette information claire, loyale et intelligible est particulièrement importante pour certains actes de chirurgie maxillo-faciale qui sont des interventions chirurgicales de confort (chirurgie plastique de la face, implantologie, etc.…). L’énumération « bibliographique » des diverses complications possibles a pour but de vous faire participer pleinement aux décisions qui concernent votre santé ou votre bien-être et de vous rendre responsable.

Il peut s’agir de complication hémorragique, infectieuse, nerveuse, osseuse, sinusienne et dentaire. Par ordre de fréquence et de gravité:

• Lésion du nerf mandibulaire (sensibilité de l’hémilèvre inférieure).

  Du fait du trajet anatomique des nerfs dans la mandibule, des troubles de la sensibilité (engourdissement, perception douloureuse ou perte de la sensibilité) peuvent survenir au décours de l’intervention. Ils se localisent à la lèvre inférieure, aux dents de l’arcade inférieure. Ces perceptions tendent à disparaitre au bout d’un mois. Il est rare qu’après un an après l’intervention elles persistent.

•  Lésion du nerf lingual (sensibilité de l’hémi-langue).

  Possible diminution transitoire de la sensibilité de la langue du fait de la proximité du nerf lingual avec la voie d’abord chirurgicale de la mandibule. Cette perception tend à diminuer au bout d’un mois.

•  Perception au toucher d’une petite encoche (quelques millimètres) au niveau des joues et de l’angle de la mandibule.

  Elle peut correspondre soit à la perception des plaques d’ostéosynthèse soit à la perception du relief osseux de la mâchoire inférieure. Elle s’estompe avec le temps. Elle est plus présente chez les sujets maigres.

• Saignement pendant et après l’intervention

  Les saignements sont peu abondants. En cas de saignements secondaires, il peut être nécessaire de réintervenir pour réaliser une hémostase chirurgicale. 

• Inflammation/Infection:

   Rarement, une infection peut intervenir et nécessité l’administration d’antibiotique et la réalisation de soins locaux à distance de l’intervention. Exceptionnellement, le matériel d’ostéosynthèse doit être retiré en raison d’une mauvaise tolérance. 

• Section d’une racine dentaire

  Dans de très rares cas, des racines dentaires peuvent être lésées lors de la chirurgie. Elles nécessitent alors un traitement (dévitalisation, résection apicale voir implant en cas de perte dentaire..)

• Fracture de la mandibule ou bad split

  En per opératoire, la mandibule peut mal se fracturer. La contention post opératoire des mâchoires et l’ostéosynthèse de la fracture assurent la cicatrisation.  

• Retard, absence de consolidation osseuse

  Le retard ou l’absence de cicatrisation osseuse peut nécessité un nouveau blocage des mâchoires voir une autre opération avec greffe osseuse si nécessaire.

• Malposition dentaire 

  L’occlusion peut différer de la position désirée lors de la cicatrisation. En cas de petits décalages, le guidage du maxillaire par les élastiques peut être suffisant. Parfois le traitement orthodontique ne peut le compenser et une nouvelle intervention est alors nécessaire.

• 5Recommandations

• Ne pas prendre d’aspirine dans les 10 jours qui précèdent l’intervention.
• Apporter vos imageries (panoramique dentaire et scanner), si elles sont en votre possession.
• L’arrêt de travail est recommandé.
• Autant que possible, éviter tout sport pendant 3 mois et deux roues pendant 1 mois et demi.
• Alimentation molle dans les jours qui suivent pendant au moins 3 semaines.
• Autant que possible, se procurer au préalable les médicaments et produits nécessaires aux soins postopératoires (antalgiques, bains de bouche…).
• En cas de saignement : appliquer sur la joue de la glace et sucer un glaçon/une glace et renouveler l’opération si nécessaire.
• Ne pas fumer.
• Ne pas cracher limite les saignements.
• Eviter de manger et de boire trop chaud les 24 premières heures
• Pour réduire l’oedème, manger tiède et mettre une poche de glace sur les joues.
• Après les premières 48h, un gonflement ou un hématome peut survenir mais rassurez vous, il s’estompe progressivement en 7 à 10 jours.