Dents de sagesse

• 1Pourquoi opérer?

L’extraction des dents de sagesse consiste à enlever les troisièmes molaires du haut et/ou du bas situées en arrière et au fond de la bouche (angle de la mandibule et tubérosité maxillaire). Il y en a 4 le plus souvent. Elles poussent normalement entre 15 et 25 ans. Elles sont soit totalement sortie (sur arcade), soit à moitié (désincluses) soit enfouies sous la gencive (incluses).

L’extraction n’est pas systématique.
Elles doivent avoir suffisamment de place pour ne pas entrainer de complications futures.

Ces dents doivent être extraites soit:

• lors d’un accident d’évolution (douleur, infection). Elles sont en mauvaise position, incluses dans l’os, enclavées, à moitié sorite. Elles sont une porte d’entrée pour les bactéries. Elles ont été ou seront à l’origine de douleurs, d’inflammation (oedème) voire d’infection, limitant l’ouverture buccale (trismus), gênant la mastication.

panoramique dentaire: dent de sagesse et kyste

• en fin de traitement orthodontique. Elles risquent de perturber le bon alignement de vos dents par manque de place (l’indication est souvent portée par l’orthodontiste). L’encombrement postérieur (manque de place pour leur sortie) est une indication d’avulsion des dents de sagesse à titre préventif.

panoramique dentaire: post traitement orthodontique, encombrement postérieur

• pour une pathologie carieuse. Lorsqu’elles sont cariées et ne peuvent plus bénéficier de soins traditionnels conservateurs (gène sur une autre dent à soigner), l’extraction peut être une solution plus raisonnable. En effet lors abord au fond de la bouche n’est pas facile pour les soins.
• pour conserver la 2 ème molaire. La position atypique de la dent de sagesse peut limiter le brossage de la 2 ème molaire augmentant le risque d’apparition de carie sur cette dent fonctionnelle et en bonne position.

panoramique dentaire: dents de sagesse horizontales

• 2Comment se déroule l’intervention ?

    Cette intervention est programmée le plus souvent (geste non urgent sauf infection menaçant le pronostic vital).
    La consultation avec le chirurgien permet la réalisation d’un examen clinique et d’expliquer l’examen radiographique (panoramique dentaire) en situant les 3èmes molaires. Un examen radiologique complémentaire type dentascanner ou cone beam  peut  être demandé si nécessaire avant la chirurgie.

panoramique dentaire: surcroisement du nerf avec les apex des dents de sagesse

dentascanner mandibulaire: rapport nerf  et apex de la dent de sagesse

    L’intervention se déroule soit sous anesthésie locale en externe (sans hospitalisation), soit sous anesthésie générale. Le mode d’anesthésie est choisi lors de la consultation avec votre chirurgien. Il est fonction de chaque cas et de chaque patient. Sous anesthésie locale (sans hospitalisation et réveillé), les dents sont alors extraites en une ou deux séances. Sous anesthésie générale, l’acte d’extraire les dents impose une hospitalisation dans la journée (acte réalisé en ambulatoire). Une consultation d’anesthésie préopératoire est alors indispensable. Le médecin anesthésiste répond à vos questions relatives à l’anesthésie lors de ce rendez-vous.

    Quelle que soit l’anesthésie, l’intervention chirurgicale est la même. Elle nécessite une incision de la gencive. Il faut le plus souvent dégager la dent bloquée en fraisant l’os. Parfois, il est nécessaire de fragmenter la dent pour l’extraire. La fermeture peut se faire à l’aide de fils résorbables qui partent spontanément en 15 jours à 3 semaines. Leur persistance est parfois un facteur d’irritation locale, il faut alors contacter le chirurgien pour qu’il les enlève.

    La durée de l’intervention est d’environ 30 minutes. Les soins post opératoires vous seront précisés par votre chirurgien. Sans être systématique, prévoyez quelques jours d’arrêt de travail (2 à 3 jours) après une extraction, qu’elle soit sous anesthésie générale ou locale car les suites sont parfois douloureuses, la joue peut être gonflée et vous pouvez avoir du mal à ouvrir la bouche.

• 3Conséquences de l’acte chirurgical

Les suites opératoires varient d’une personne à l’autre, et ne sont pas symétriques. Il est recommandé de respecter les prescriptions post opératoires et les consignes post opératoires pour limiter les effets secondaires:

• Les saignements : Il est fréquent qu’un petit saignement, souvent gênant, persiste pendant quelques heures. Le traitement consiste à appliquer une compresse sur la zone de l’extraction et mordre sur celle-ci tant que le saignement ne s’est pas arrêté. Ce saignement peut se prolonger parfois pendant la nuit qui suit l’intervention. Afin de ne pas évacuer le caillot sanguin qui s’est formé dans l’alvéole, les bains de bouche doivent être faits avec délicatesse pendant les premières 24 heures.
• La douleur au niveau des zones opérées est plus fréquente en bas qu’en haut. Elle cède souvent avec des antalgiques et disparaît en quelques jours.
• L’œdème (gonflement des joues) est fréquent. Il est imprévisible car variable d’une personne à l’autre, volontiers marqué chez l’adolescent.
• Une limitation de l’ouverture buccale est fréquente pendant quelques jours bien qu’elle ne soit pas systématique. Il faudra donc prévoir une alimentation molle. Exceptionnellement, cette difficulté à ouvrir la bouche peut durer plusieurs semaines.

1. L’alimentation doit être molle, tiède ou froide. Il faut éviter une nourriture trop chaude, trop épicée ou trop acide, comme les jus d’orange pendant les 48 premières heures.
2. Malgré les œdèmes et les douleurs, une bonne hygiène buccale est indispensable pour que la cicatrisation se fasse sans complication. Après chaque repas, les dents et les gencives devront être nettoyées par brossage. Des bains de bouche sont prescrits en complément du brossage. Un jet hydropulseur peut également être utilisé.
3. Il faut arrêter absolument le tabac, l’alcool et tous les irritants jusqu’à la fin de la cicatrisation de la plaie.
4. Ne pas cracher pour limiter les saignements et ne pas les favoriser. En cas de saignement, mordre sur une compresse pendant 10 minutes et renouveler l’opération si nécessaire.
5. Pour réduire l’oedème, de manger tiède et de mettre  une poche de glace sur les joues. Après les premières 48h, un gonflement ou un hématome peut survenir mais rassurez vous, il s’estompe progressivement en 7 à 10 jours.

• 4Les risques opératoires

Tout acte médical, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur,comporte des risques de complication. Aujourd’hui, tout chirurgien se doit d’informer son patient sur les risques et les complications éventuelles de l’intervention dont il va bénéficier. Cette information doit être claire, loyale et intelligible. Elle a pur but de permettre à chaque patient de mettre en balance les risques qu’il encourt par rapport aux bénéfices qu’il retirera de l’intervention chirurgicale afin qu’il puisse prendre la décision, en son âme et conscience, de se faire opérer ou non. Cette information claire, loyale et intelligible est particulièrement importante pour certains actes de chirurgie maxillo-faciale qui sont des interventions chirurgicales de confort (chirurgie plastique de la face, implantologie, etc.…). L’énumération « bibliographique » des diverses complications possibles a pour but de vous faire participer pleinement aux décisions qui concernent votre santé ou votre bien-être et de vous rendre responsable.

Il peut s’agir de complication infectieuse, nerveuse, osseuse, sinusienne et dentaire. Par ordre de fréquence et de gravité:

• la perte d’un amalgame (plombage) ou le descellement d’une couronne : l’extraction de la dent de sagesse implique l’utilisation d’un instrument qui s’appuie parfois sur la dent jouxtant la dent de sagesse. Un amalgame trop gros ou ancien, une couronne mal scellée peuvent subir des dommages. La deuxième molaire peut être parfois mobilisée.
• une diminution ou une perte de la sensibilité de la lèvre inférieure : le nerf mandibulaire chemine à l’intérieur de la mandibule en passant sous les racines des dents. Lorsqu’il est au contact des racines de la dent de sagesse il peut être lésé. Il s’ensuit alors une perte de la sensibilité de la lèvre inférieure du côté atteint, temporaire ou exceptionnellement définitive. Le risque est évaluable sur l’imagerie médicale. Dans des cas très particuliers, le chirurgien maxillo-facial peut être amené à prescrire un DENTASCANNER (scanner des dents et des mâchoires) qui permet d’évaluer au mieux les rapports anatomiques entre le nerf et la dent et de préciser ainsi le risque encouru avant l’intervention.
• une infection des tissus mous de la joue (cellulite ou alvéolite suppurée) peut survenir quelques jours à quelques semaines après l’extraction. Elle cède par un traitement antibiotique associé ou non à une révision de l’alvéole dentaire (empreinte dentaire laissée dans l’os après l’extraction). Elle nécessite rarement une deuxième intervention sous anesthésie générale pour drainage chirurgical de l’infection.
• une alvéolite : infection de l’alvéole dentaire. L’inflammation sans pus de l’alvéole ou alvéolite sèche survient lorsque la cicatrisation ne se fait pas correctement. Cette alvéolite survient quelques jours voire 3 semaines à 1 mois après le geste. Elle se caractérise par des douleurs surtout nocturnes non calmées par des antalgiques habituels, un mauvais gout dans la bouche voir une difficulté à l’ouverture de bouche qui dure quelques jours. Elle nécessite des soins locaux sous anesthésie locale. Le risque augmente avec le tabagisme. le traitement est local.
• une esquille osseuse: apparition d’un fragment osseux alvéolaire ou cortical (souvent pris pour un bout de dent par le patient) blessant les tissus mous de la gencive ou de la joue/ de la langue lors de la cicatrisation. Sa disparition est soit spontanée soit après une petite intervention sous anesthésie locale.
• une fracture de l’angle de la mâchoire (exceptionnel) qui peut nécessiter de bloquer la mâchoire en position fermée pendant quelques semaines ou d’opérer en mettant en place une plaque et des vis. le risque augmente avec l’âge et la position dentaire.
• une perte de la sensibilité de la langue du côté de la lésion car le nerf lingual se situe au contact du bord interne de l’angle de la mandibule. Cette perte de sensibilité est le plus souvent temporaire (quelques jours à quelques semaines) ou exceptionnellement  permanente. Le risque de lésion du nerf lingual est difficilement mesurable en préopératoire.
• les complications hémorragiques (saignements endobuccaux trop importants) peuvent survenir et cèdent à une simple compression (en mordant des compresses). Il justifie rarement de devoir intervenir chirurgicalement pour réaliser l’hémostase.
• une névralgie est une douleur d’apparition spontanée, vive et donc très gênante qui peut être secondaire à la lésion partielle d’un nerf. Si le nerf alvéolaire inférieur a été lésé, la douleur vive irradie dans les dents antérieures et/ou la lèvre inférieure. Si c’est le nerf lingual qui est abîmé, la douleur irradie dans la moitié de la langue. Ces douleurs sont très difficiles à traiter et durent parfois très longtemps. Elles sont heureusement très exceptionnelles.
• une communication bucco-sinusienne soit une communication entre le sinus maxillaire et la bouche. Cette complication concerne uniquement les dents de sagesse du haut: au contact même du sinus maxillaire. L’extraction entraîne fréquemment une communication bucco-sinusienne qui se ferme grâce aux soins locaux et une couverture muqueuse réalisée en per opératoire en 15 jours à 3 semaines. Une persistance au-delà justifie un traitement chirurgical adapté secondaire.
• la rupture d’un instrument notamment lors de l’extraction de la dent de sagesse supérieure avec chute du fragment dans le sinus maxillaire ou blessure de la muqueuse.
• la persistance de racines ou de débris dentaire : certaines dents de sagesse, surtout inférieures, ont parfois des racines difficiles à extraire, de surcroît très proches du nerf alvéolaire inférieur. La volonté d’extraire à tout prix un fragment de racine fracturée peut constituer un danger pour le nerf tout proche. Le “mieux étant souvent l’ennemi du bien”, il est parfois préférable de laisser ce fragment. Il n’y a aucune suite dans la plupart des cas.
• la nécrose (mort) de la molaire jouxtant la dent de sagesse peut survenir lorsque l’extraction a été difficile, dans les semaines ou les mois suivants, et nécessiter une dévitalisation de cette molaire. Elle se révèle par une infection de cette dernière ou des douleurs à la mastication et/ou à la percussion de la dent.
• la luxation de la dent de sagesse supérieure en haut dans le sinus maxillaire peut arriver. Elle peut justifier lorsque l’on opère sous anesthésie générale d’ouvrir le sinus par une incision au dessus de la canine supérieure pour récupérer cette dent afin d’éviter l’apparition d’une sinusite.
• de même, la luxation de la dent de sagesse supérieure en arrière dans la fosse infra-temporale peut entraîner des douleurs ou une infection. Toutefois, l’abord chirurgical de cette région étant très complexe, la dent est généralement laissée dans la fosse infra-temporale.
• Il est aussi possible, bien que ce sujet soit controversé, que l’extraction de dents de sagesse puisse aggraver des troubles déjà existants de l’articulation de la mâchoire.

  Il faut souligner que ces complications sont peu fréquentes et sont souvent le résultat de conditions anatomiques particulières repérées par le chirurgien lors de la consultation.

• 5Recommandations

• Eviter la prise d’aspirine dans les 10 jours qui précèdent l’intervention sinon en avertir le chirurgien.
• Apporter vos imageries (panoramique dentaire et scanner), si elles sont en votre possession.
• Sous anesthésie locale : bien déjeuner le matin de l’intervention.
• L’arrêt de travail n’est pas systématique, prévoyez toutefois quelques jours d’arrêt de travail si l’intervention a été difficile.
• Se procurer au préalable les médicaments et produits nécessaires aux soins postopératoires (antalgiques, bains de bouche…).
• Alimentation molle dans les jours qui suivent.
• En cas de saignement : mordre sur des compresses pendant 15min et de renouveler l’opération si nécessaire.
• Eviter de fumer.
• Eviter de cracher limite les saignements.
• Eviter de manger et de boire trop chaud les 24 premières heures.
• Pour réduire l’oedème, manger tiède et mettre une poche de glace sur les joues.
• Après les premières 48h, un gonflement ou un hématome peut survenir mais rassurez vous, il s’estompe progressivement en 7 à 10 jours.